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フリガナ
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電話番号
衣類の種類　※必須	（例：スーツ）
カラー　※必須	（例：ブラック）
素材　※必須	（例：綿90％）
不良内容　※必須	染み　黄ばみ　色移り色抜け焼けその他
不良範囲　※必須	直径5cm以内　直径10cm以内直径20cm以内直径20cm以上　全体の2分の1 全体的にある
個所数　※必須	1個所　 2個所　 3個所　 4個所　 5個所以上
不良が起きてからの経過日数　※必須	3日以内　 1週間以内 1カ月以内　半年以内　 1年以内　 1年以上
不良への処理　※必須	触れていない　洗濯した　自分なりに染み抜きしたクリーニング店に出したその他
補足説明	不良の原因で考えられることをご入力ください。